Notizie e curiosità “Esortazioni” digitali nella medicina primaria possono migliorare la qualità dell’assistenza

Una revisione sistematica pubblicata su JAMA Network Open analizza l’impatto dei “nudges”, ovvero di “esortazioni” o “inviti” integrati nei sistemi di cartella clinica elettronica (Electronic Health Record, EHR) come strumenti per promuovere comportamenti clinici basati sulle evidenze. L’interesse verso interventi di questo tipo è cresciuto negli ultimi anni: piccoli accorgimenti nell’interfaccia o nei flussi decisionali del clinico potrebbero infatti orientare scelte più appropriate, migliorando la qualità dell’assistenza senza imporre vincoli rigidi.

“L’obiettivo del nostro lavoro era quello di valutare se i nudges nei sistemi EHR fossero associati a un miglioramento effettivo degli esiti in cure primarie, oltre a identificare fattori che ne facilitano o ostacolano l’implementazione” spiega Oliver Nguyen, dello H. Lee Moffitt Cancer Center & Research Institute, Tampa, Florida, e della University of Wisconsin at Madison, Madison, Winsconsin, USA, autore principale della revisione.

Il gruppo di ricerca ha condotto una ricerca elettronica sistematica su PubMed, Embase, PsycINFO, CINAHL e Web of Science. Dopo lo screening, la selezione finale ha incluso 54 studi basati esclusivamente su lavori clinici randomizzati (cluster, paralleli o crossover), condotti in contesti di medicina generale e focalizzati sull’impatto dei nudges sugli indicatori di qualità e sugli esiti clinici. Due revisori indipendenti hanno estratto dati relativi a caratteristiche del setting, tipo di clinici coinvolti, condizioni cliniche target, durata del follow-up, meccanismi comportamentali impiegati e barriere implementative. Il rischio di bias è stato valutato con una versione adattata del tool ROB 2.0: il 79,6% degli studi è risultato a rischio moderato. I risultati evidenziano che gli EHR nudges producono effetti favorevoli soprattutto su misure descrittive di processo, come l’aumento della qualità o della completezza della documentazione clinica: 30 dei 38 studi dedicati mostrano un’associazione positiva. Anche gli aspetti legati al focus sul paziente (patient-centeredness) presentano risultati coerentemente favorevoli (quattro su quattro studi). Tuttavia, quando si osservano dimensioni più direttamente correlate agli esiti clinici, i risultati diventano meno consistenti. Solo quattro dei 12 studi sulla sicurezza riportano benefici, mentre per parametri di efficacia complessiva gli esiti positivi emergono in meno della metà dei casi (19 su 48). Nessuno studio mostra miglioramenti in efficienza, né negli esiti riportati dai pazienti (patient-reported outcomes). Le evidenze sono scarse anche su aderenza terapeutica (uno su due) e sugli esiti clinici oggettivi (uno su sette). Secondo gli autori, questi risultati suggeriscono che gli EHR nudges, allo stato attuale, influenzano più facilmente i comportamenti di documentazione o altri aspetti indiretti dello stile clinico che non gli esiti di salute. Le limitazioni emergono anche dalla durata relativamente breve dei follow-up e dalla focalizzazione su un numero ristretto di condizioni cliniche, fattori che possono ridurre la capacità di rilevare effetti significativi sugli esiti più complessi. La revisione sottolinea inoltre l’importanza di comprendere le barriere implementative, come il sovraccarico di alert, la scarsa personalizzazione dei suggerimenti e la variabilità dei sistemi EHR utilizzati nei diversi studi. Una progettazione più attenta del nudge, insieme a tempi di valutazione più estesi e a un’applicazione su condizioni cliniche differenti, potrebbe migliorare la resa di questi interventi.

“Le evidenze disponibili sono di qualità bassa o moderata e mostrano benefici limitati e circoscritti. L’associazione positiva tra EHR nudges e miglioramenti descrittivi non implica automaticamente un impatto sugli esiti clinici. Per comprenderne appieno il potenziale, saranno necessari studi più lunghi, condotti in contesti più vari e mirati anche alla de-implementazione di pratiche inappropriate” concludono gli autori.

Fonte: JAMA Netw Open. 2024 Sep 3;7(9):e2432760. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2024.32760.